Plasentanın Yerleşim Varyasyonları

Açılış

Yirminci gebelik haftasındaki ayrıntılı ultrason incelemesinden sonra bir kadın, raporunda "plasenta aşağı yerleşimli" yazdığını görür ve endişelenir. Kadın doğum uzmanı ona plasentanın kenarının rahim ağzına yakın durduğunu, ama bu haftada bu bulgunun sık görüldüğünü ve çoğu zaman gebelik ilerledikçe ortadan kalktığını anlatır. Otuz ikinci haftada inceleme tekrarlanır. Plasentanın kenarı artık rahim ağzından birkaç santimetre uzaktadır. Kadın sevinçle "plasenta yukarı yürümüş" der. Uzman gülümser ve düzeltir: plasenta yerinden hiç kıpırdamamıştır. Değişen, plasentanın altındaki rahim duvarının kendisidir. Aynı muayenehanede başka bir kadın ise otuz dördüncü haftada hiç ağrısı olmadan başlayan parlak kırmızı bir kanamayla başvurmuştur; onun plasentası rahim ağzını tamamen örtmektedir.

Plasentanın rahim duvarındaki yeri neye göre belirlenir? Plasenta gebelik boyunca yer değiştirir mi? Ve hangi yerleşimler gebelik ve doğum için gerçekten fark yaratır?

Bu derste ne olacak

Önce plasentanın yerinin tutunma anında nasıl belirlendiğini ve sonradan neden değişmediğini göreceğiz. Sonra hangi yerleşimlerin yapısal olarak birbirinden farksız olduğunu, hangisinin neden farklı olduğunu ele alacağız. Ardından plasentanın hiç hareket etmeden rahim ağzına göre konumunun nasıl değişebildiğini açıklayacağız. Son olarak plasentanın rahim ağzını örttüğü ve rahim duvarına olağandan derin tutunduğu durumları ve bu konuda kullanılan dili inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Yer nasıl belirlenir

Ders 04-16'da blastokistin rahim duvarına belirli bir zaman aralığında, hazırlanmış bir yüzeyde tutunduğunu gördük. Plasenta, tutunmanın gerçekleştiği noktada gelişir: villusların büyüyüp dallandığı bölüm, rahim duvarına bakan ve oradan kan alan bölümdür. Plasentanın yeri bu yüzden sonradan seçilmez; gebeliğin ikinci haftasında, blastokistin değdiği noktada belirlenir.

Rahim iç zarı, endometrium, geniş bir yüzeydir ve tutunma bu yüzeyin pek çok noktasında olabilir. Tutunma çoğunlukla rahmin üst ve arka bölümünde gerçekleşir, ama ön duvarda, yan duvarlarda ya da rahim tabanında, fundus uteri, da olabilir. Bu çeşitlilik bir düzensizlik değil, geniş bir yüzeyde gerçekleşen bir olayın beklenen sonucudur.

Hangi yerleşimler farksızdır

Ön duvarda, arka duvarda, rahim tabanında ya da yan duvarda yerleşen bir plasenta yapısal olarak aynı işi görür. Her birinde villuslar aynı biçimde dallanır, aynı sarmal atardamarlardan kan alır ve aynı alışverişi yapar. Bu yerleşimler arasındaki farklar pratik ayrıntılardır. Ön duvara yerleşen bir plasenta, annenin bebeğin hareketlerini daha geç ve daha hafif hissetmesine yol açabilir; çünkü bebeğin tekmeleri karın duvarına plasentanın yumuşak dokusundan geçerek ulaşır. Sezaryen sırasında cerrahın rahim duvarını açacağı yeri planlamasında da plasentanın ön duvarda olup olmadığı bilinmek istenir.

Gerçek fark, plasentanın rahim ağzıyla ilişkisinden gelir. Rahim ağzı, doğumda bebeğin geçeceği kapıdır. Plasenta bu kapının üzerine yerleşirse, bebeğin doğum kanalına girebilmesi için önce plasentanın oradan ayrılması gerekir. Bu, plasentanın görevi bitmeden kopması demektir.

Plasenta yürümez

Açılıştaki ilk kadının yaşadığı değişiklik, gebeliğin ikinci yarısında rahmin nasıl büyüdüğüyle açıklanır. Rahim gövdesi ile rahim boynu arasındaki dar bölge, isthmus uteri, gebeliğin ikinci yarısında gerilir, uzar ve incelir. Böylece rahmin alt bölümünde yeni bir duvar alanı, alt segment, oluşur. Bu alan büyüdükçe, plasentanın kenarı ile rahim ağzı arasındaki duvar da uzar.

Plasenta yerinden kıpırdamaz; ama altındaki duvar büyüdüğü için, kenarı ile rahim ağzı arasındaki uzaklık artar. Yirminci haftada rahim ağzına yakın görünen bir plasenta, otuz ikinci haftada rahim ağzından uzaklaşmış görünür. Plasentanın rahim ağzına bakan kenarındaki villuslar, kanlanmanın daha zayıf olduğu bu bölgede gerileyebilir; plasentanın daha iyi kanlanan yukarı bölümündeki villuslar ise büyümeye devam eder. Bu da plasentanın büyüyen kitlesinin rahim ağzından uzaklaşmasına katkıda bulunur.

Bu yüzden gebeliğin ilk yarısında "aşağı yerleşimli" bulunan plasentaların büyük bölümü, gebeliğin sonunda rahim ağzından uzaktadır. Rahim ağzını tamamen örten bir plasenta ise, altındaki duvar ne kadar uzarsa uzasın, ağzın üzerinde kalır.

Klinik bağ: rahim ağzının üzerinde ve rahim kasının içinde

Plasenta previada, gebeliğin son aylarında alt segment gerilip inceldikçe, rahim ağzının üzerindeki plasentanın bir bölümü altındaki duvardan ayrılmaya başlar. Ayrılan yerde annenin açılmış damarları kanar. Açılıştaki ikinci kadında olduğu gibi kanama ağrısız, parlak kırmızı ve çoğu zaman uyarısız başlar. Kanamanın kaynağı annenin damarlarıdır. Bu kadınlarda rahim ağzının parmakla muayenesi yapılmaz; parmak plasentayı daha fazla ayırarak ağır bir kanamaya yol açabilir. Plasentanın yeri ultrasonla belirlenir. Plasenta rahim ağzını örtüyorsa doğum, bebeğin plasentayı yırtarak geçmesine izin vermeyen bir yolla, sezaryenle yapılır.

Plasentanın rahim duvarına ne kadar derin tutunduğu da yerleşimin bir parçasıdır. Olağan gebelikte villuslar ile rahim kası, myometrium, arasında desidua katmanı, decidua basalis, bulunur ve doğumda plasenta bu katmanın içinden ayrılır. Desidua bir bölgede eksikse, örneğin daha önceki bir sezaryenin ya da rahim ameliyatının yara izinin üzerinde, villuslar doğrudan rahim kasına tutunur. Bazı durumlarda kasın içine ilerler, hatta kası aşarak rahmin dışına, mesane gibi komşu organlara ulaşır. Böyle bir plasenta doğumda kendiliğinden ayrılamaz; ayırmaya çalışmak ağır bir kanamaya yol açar.

Önceki sezaryen yarası rahmin alt bölümündedir ve plasenta previa da rahmin alt bölümündedir. Bu yüzden daha önce sezaryen geçirmiş bir kadında plasenta bu yara izinin üzerine, rahim ağzının yakınına yerleştiğinde, plasentanın rahim kasına derin tutunma olasılığı belirgin biçimde artar. Bu durumun gebelikte ultrasonla ve gerektiğinde manyetik rezonansla önceden tanınması, doğumun deneyimli bir ekip, yeterli kan ve gerekli ameliyat olanaklarıyla planlanmasını sağlar. Ağır durumlarda rahmin doğumla aynı ameliyatta çıkarılması gerekebilir.

Kapsam ve dil

Bu ders bir yerleşimin yapısal olarak neden fark yarattığını anlatır. Hangi gebelikte ne zaman doğum yapılacağı, nasıl izleneceği ve hangi ameliyatın seçileceği hekimlerle ailenin birlikte verdiği kararlardır.

Plasentanın yerleşimi tutunma anında, kimsenin denetiminde olmayan bir süreçle belirlenir. Bir plasentanın aşağıda ya da rahim ağzının üzerinde yerleşmesi annenin bir davranışının sonucu değildir. Sezaryen yarasıyla ilişki bir risk bilgisidir, bir suçlama değildir. Anlatırken süreç tarif edilir, kişi tarif edilmez; "kötü yerleşmiş plasenta" yerine "rahim ağzını örten plasenta" gibi yeri anlatan ifadeler kullanılır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Plasentanın yeri blastokistin tutunduğu noktada, gebeliğin ikinci haftasında belirlenir ve sonradan değişmez.
• Tutunma endometrium'un geniş yüzeyinin pek çok noktasında olabilir; ön, arka, yan duvar ve fundus uteri yerleşimleri yapısal olarak farksızdır.
• Gerçek fark plasentanın ostium uteri internum ile ilişkisinden gelir.
• Isthmus uteri gebeliğin ikinci yarısında gerilip alt segmenti oluşturur; plasenta yürümez, altındaki duvar uzar.
• Erken haftalarda aşağı yerleşimli bulunan plasentaların çoğu sonradan rahim ağzından uzakta görünür.
• Plasenta previada ağrısız, parlak kırmızı kanama olur; parmakla muayene yapılmaz ve doğum sezaryenle gerçekleşir.
• Decidua basalis eksik olduğunda villuslar myometrium'a tutunur ya da onu aşabilir; önceki sezaryen yarası ve previa birlikte bu riski artırır.
• Yerleşim kimsenin denetiminde olmayan bir süreçle belirlenir; anlatırken süreç tarif edilir, kişi tarif edilmez.

Bu derste plasentanın rahim duvarındaki yerini ve bunun ne zaman fark yarattığını gördük ve plasenta bölümünü tamamladık. Bir sonraki derste şimdiye kadar sessizce varsaydığımız bir şeyi, tek bir embriyo bulunduğunu, kaldıracağız: ikizliğin iki ayrı yoldan, baştan iki ayrı başlangıçla ya da sonradan ikiye ayrılan tek bir başlangıçla oluşabildiğini, bu iki yolun plasenta açısından ne anlama geldiğini ve ikizlerin birbirine ne kadar benzediğinin neden bu iki yolu ayırmak için güvenilir bir ölçüt olmadığını göreceğiz. Tek ve Çift Yumurta İkizleri.