Sağlık ve tıp

Açılış sahnesi

Bir mobilya atölyesinde aynı hafta dört kişi tezgâha gelmedi ve dördünün gelmeyişi dört ayrı biçimde işlendi.

Birincisi ateşlendi, bir hekime gitti ve dönerken elinde bir yazı vardı. O üç gün devamsızlık defterine hiç girmedi, ücretinden bir şey kesilmedi ve kimse ona ne olduğunu sormadı; yazı zaten sormayı gereksiz kılmıştı.

İkincisi belini kaldıramıyordu. O da bir hekime gitti, ağrıyı olduğu gibi anlattı ve elinde hiçbir şey olmadan döndü. Ağrı sürüyor, tezgâhın başında duramıyor ve o üç gün deftere devamsızlık olarak yazıldı. Anlattığı şey doğruydu; doğru olması onu kâğıda dönüştürmedi.

Üçüncüsü üç gün yatağından kalkamadı, kimseye bir şey söylemedi ve hiçbir kapıya gitmedi. Döndüğünde ona bir şey sorulmadı, arkasından bir cümle söylendi ve o cümle bir teşhis değil bir tanımdı: üşenmiş.

Dördüncüsünün elinde birincisininki gibi bir yazı vardı. O akşam bir düğünde görüldü ve ertesi hafta atölyede ona karşı bir soğukluk oluştu. Yazıya kimse itiraz etmedi; itiraz edilen şey, yazının getirdiği hâlin dışına çıkmasıydı.

Dört kişi de o hafta çalışmadı. Çalışmamaları dört ayrı ad aldı ve adları veren şey bedenlerinde olup biten değildi.

Bu derste ne olacak

Yukarıdaki atölye kurgudur. Defter, dört kişi ve o haftada olan her şey bu ders için kuruldu; kimsenin başından geçmedi ve yazılan sözler hiç sarf edilmedi. Taşıdıkları fark ise dersin ekseni: hasta olmak ile hasta sayılmak ayrı iki şey ve ikisi arasındaki geçişi yapan bir düzenek var.

Bu dersin yapmayacağı iki iş var. Sağlık hizmetinin nasıl finanse edileceği, hangi düzenin daha iyi işlediği ve kaynakların nasıl dağıtılacağı burada tartışılmayacak; bunlar başka bir alanın soruları ve sosyolojik ölçüt onlara bir cevap veremez. İkincisi, hangi rahatsızlığın ne olduğu, nasıl seyrettiği ve neyle geçtiği de anlatılmayacak. Sosyolojinin elinde bunu söyleyecek bir alet yok ve varmış gibi yapmak dersin işini bozar.

Geriye üç iş kalıyor. Bir rahatsızlığın tıbbî sayılmasının ölçülebilir işareti kurulacak, bu işaretin neyi elediği ve nerede yanlışlıkla çalıştığı gösterilecek, tıbbî sayılmanın kişiye getirdiği iki yüz birbirinden ayrılacak.

Sıfır noktası — iki başlangıç da tutmuyor

Alışılmış başlangıç kısa: hasta olan hasta sayılır, sayılmıyorsa ortada bir gözden kaçma vardır. Açılış sahnesindeki ikinci kişi bu cümleyi daha ilk paragrafta düşürüyor. Beli tutmuyor, çalışamıyor ve hasta sayılmıyor; burada gözden kaçan bir şey değil, geçilemeyen bir eşik var.

İkinci başlangıç daha rafine ve bu derste asıl tuzak o. Cümle şöyle kuruluyor: tıp toplumsal olarak inşa edilmiştir. Cümleyi kullanmadan önce sınayalım, çünkü sınamanın kendisi bu akademinin aletlerinden biri.

Sınama basit: aynı cümlede tıbbın yerine bu modülün başka bir kurumunu koyalım. Eğitim toplumsal olarak inşa edilmiştir; cümle bozulmadan ayakta kalıyor. Hukuk toplumsal olarak inşa edilmiştir; yine ayakta. Üç kurumda da bozulmadan duran bir cümlenin ayırdığı hiçbir şey yok; hangi kurumun karşısında durduğumuzu belirtmiyor. Anlattığı tek şey üçünün de insan eliyle kurulmuş olması ve bunu zaten biliyorduk. Hiçbir vakayı dışarıda bırakmayan bir ifade ölçüt değildir.

İki başlangıç da elendiğine göre elde kalan şey açılış sahnesindeki farkın kendisi: aynı hafta çalışmayan dört kişi, dört ayrı muamele.

Mekanizma — ölçüt önce yanlış çalışıyor

Bu bölüm tersten kuruluyor. Ölçütü kuracak gibi yapıp onu yanlış bir yerde patlatacağız, çünkü ölçütün sınırı bir vakada görünüyor ve o vaka sonradan eklenen bir düzeltme değil, ölçütü kuran şeyin kendisi.

İlk hâliyle ölçüt şu: bir durum, ona verilecek cevabı kişinin kendisinin veremediği noktada tıbbî alana girmiştir. Kulağa oturuyor ve hemen bir yerde yanlış çalışıyor.

Yanlış pozitifin gösterdiği eksik açık. İlk ölçüt yalnız cevabın kimin elinde olduğuna bakıyordu ve o cevabın ne işe yaradığını hiç sormuyordu. Sürücü belgesi örneğinde başka birinin yazısı gerçekten bir kapı açıyor, ama açtığı kapı kişiyi bir yükümlülükten çıkarmıyor; tersine yeni bir yükümlülüğe sokuyor. Eksik parça muafiyet ve ölçüt onsuz her belgeli sınamayı toplar.

Düzeltilmiş ölçütün ilk işi neyi dışarıda bıraktığını göstermek.

Ölçütün kapsamı da tam burada söylenmeli. Ölçüt kişiyi değil durumu okur ve askıya alınacak bir yükümlülüğü olmayan birinde okunacak bir şey bulamaz; emekli bir kişinin bırakacağı mesai yoktur. Bu, o kişinin durumunun tıbbî olmadığı anlamına gelmez, ölçünün başka birinde alınacağı anlamına gelir: aynı durumu taşıyan ve yükümlülüğü olan birinde muafiyet açılıyorsa durum o alana girmiştir.

Ters yönü söylemeden geçmek ölçütü tek yanlı bırakırdı. Kapı yalnız yazıyla açılmıyor; açılması için önce kişinin başvurması gerekiyor. Kimse kendiliğinden hasta sayılmaz ve bir kapıya gitmeyenin durumu kayda hiç girmez. Yani yetki başka birinin elinde ve o yetkiyi harekete geçiren şey yine kişinin kendi hareketi.

Kapının öteki yüzü

Muafiyet açıldığında kişi bir yükümlülükten çıkıyor ve aynı anda başka bir yükümlülük kümesine giriyor. İki hareket ayrı ayrı istenmiyor; tek bir hareketin iki yüzü.

Bu karşılığın nereden geldiği bu seride adı konmuş bir şey: enformel kontrol. Yazı resmî tarafı kapatıyor ve rolün geri kalanını kapatan şey çevrenin kendisi. İki taraf birbirinin yerini tutmuyor; biri muafiyeti verir, öteki muafiyetin sınırını korur.

Şimdi rolün beklentilerine bir önceki dersin aletini uygulayalım. Bir kuralın ağırlığı üç işaretle okunuyordu: karşılığın varlığı, karşılığın önceden kestirilebilmesi ve kapsamdan çıkış imkânı. Beklentilerin karşılığı var ve iki koldan geliyor, biri belgenin kesilmesi biri çevrenin tepkisi. Kestirilebilirlik ikisinde farklı: belgenin koşulu yazılı, çevrenin tepkisi değil.

Üçüncü işaret en çok şey söyleyeni. Kişi tedaviyi reddedebiliyor ve reddettiğinde kapsamın dışına çıkıyor; tıbbî düzenin çıkış kapısı geniş. Ama çıkış bedava değil, çünkü aynı kapı muafiyeti de tutuyor.

Bu ikinci durum ölçütün yönünü de netleştiriyor. Tıbbî alanın karşılıkları kendi başına hafif, çünkü çıkışı kolay; ağırlaştığı her yerde arkasında başka bir düzenin tavanı duruyor.

Kapının açılmadığı yer

Şimdiye kadar kapının açıldığı durumlara baktık. Açılmayan durumlar da aynı düzeneğin parçası ve orada başka bir şey oluyor.

Açılış sahnesindeki üçüncü kişi tam buraya düşüyor. Üç gün kalkamadı, hiçbir kapıya gitmedi ve durumu deftere devamsızlık olarak, arkasından da üşengeçlik olarak girdi. Burada bir adlandırma yapıldı ve adlandırma bu seride sapma başlığı altında ölçülmüştü: bir davranışa verilen karşılık onu adlandırmakla kalmayıp sonraki karşılaşmalara girdi olarak giriyor.

Kuramsal mercekler

Bu bölüm sondan başlıyor. Önce üç okumayı birbirinden ayıracak gözlemi koyalım, sonra okumalar o gözlemin etrafına yerleşsin. Gözlem şu: bir rahatsızlık muafiyet açan alana girdiğinde, girmeden önce o rahatsızlığa karşılık veren kişiler ne yapıyor? Yeni adı devralıp işi bırakıyorlar mı, yeni adla birlikte kendi işlerini sürdürüyorlar mı, yoksa sürdürüyor ve sözleri değer mi kaybediyor?

Birinci okuma, tıbbî alanın asıl işini düzen tutmakta görür. Bir toplum çalışamayacak durumda olanı çalışmayandan ayırmak zorundadır ve bu ayrımı yapacak bir merci olmadan muafiyet dağıtılamaz. Bu okumaya göre eski karşılığı verenler işi bırakır, çünkü ayrımın tek elde toplanması düzenin koşuludur.

İkinci okuma, asıl işin acıyı anlaşılır kılmak olduğunu söyler. Kişi başına geleni yerleştirecek bir çerçeve bulamadığında çektiği şey taşınamaz hâle gelir ve ad çerçeveyi kurar. Bu okumaya göre eski karşılığı verenler işi bırakmaz; yeni adı kendi anlatılarının içine alır ve iki dil yan yana sürer.

Üçüncü okuma, asıl işin yetki olduğunu söyler. Bir alan bir durumu kapsamına aldığında o durum hakkında konuşma hakkını da alır. Bu okumaya göre eski karşılığı verenler işi sürdürür ve sözleri ikincilleşir; aynı cümle bir ağızda tavsiye sayılır, başka bir ağızda yönerge sayılır.

Üç okuma aynı gözlemden üç farklı sonuç bekliyor ve gözlem bu yüzden seçici. Bir adın geldiği yerde eski dile ne olduğuna bakmak, hangi okumanın ne kadar iş gördüğünü ölçmenin en ucuz yolu.

Ölçek

Üç ölçek bu derste iki yönde birden okunuyor: kişi aşağıdan yukarı doğru yürüyor, belirleme yukarıdan aşağı iniyor.

Karşılaşma ölçeğinde bir oda ve odada iki kişi var. Biri olanı anlatıyor, öteki anlatılanın hangi kısmının kayda geçeceğine karar veriyor. Bu ölçekte belirleyici olan şey anlatanın seçtiği sözcükler ve o sözcüklerin karşı taraftaki kategorilere ne kadar yakın düştüğü. Aynı hâli iki ayrı sözcükle anlatan iki kişi aynı odadan aynı sonuçla çıkmayabilir.

Kurum ölçeğinde odada söylenenler bir forma giriyor. Formun satırları önceden yazılmış ve bir anlatı ancak bir satıra düştüğünde kayıt hâline geliyor. Burada kimin ne anlattığı değil, formun neyi kabul ettiği belirleyici oluyor.

Toplum ölçeğinde ne oda görünür ne form. Görünen şey, hangi durumların muafiyet açabileceğine dair genel düzenleme ve bu düzenlemenin zaman içinde genişleyip daralması. Formdaki satırların hangileri olacağı bu ölçekte belirlenmiştir.

İki yön şurada kesişiyor. Kişi odadan forma, formdan genel düzenlemeye doğru yürüdüğünü sanır; oysa odaya girdiğinde konuşabileceği kategoriler çoktan seçilmiştir. Yukarıdan gelen belirleme görünmez, çünkü kendini bir formun satırı olarak gösterir.

Türkiye'de raporun iki işi

Türkiye'de bu dersin eşiği gündelik dile yerleşmiş tek bir sözcükle taşınıyor: rapor. Sözcük iki ayrı şeyi birden anlatıyor ve iki şeyin birbirine yapışmış olması eşiğin kendisini gösteriyor. Rapor bir yandan bir kâğıt, öte yandan o kâğıdın açtığı muafiyet; birinin rapor aldığı söylendiğinde hem belgeden hem izinden söz edilmiş oluyor. Aynı sözcük kesmek fiiliyle de kullanılıyor ve fiil, belgenin bir kaynaktan çıkıp kişiye verildiğini söylüyor.

Dildeki bu yapışma ölçütü doğrulamıyor, nereye bakılacağını gösteriyor. Belge ile muafiyetin tek sözcükte birleşmesi, muafiyetin başka bir yoldan açılmadığı yerlerde olur; kişinin kendi sözüyle açılan bir muafiyetin ayrı bir adı olmaz, çünkü ortada adlandırılacak bir kâğıt yoktur.

İkinci bakılacak yer hanenin içi. Bir kişi hasta sayıldığında yükümlülükleri askıya alınıyor ve askıya alınan iş ortadan kalkmıyor, başka birine geçiyor. Bu seride karşılıksız emek ayrılmıştı ve devredilen bakım tam oraya düşüyor: yapılıyor, saatleri doluyor ve hiçbir yerde iş olarak anılmıyor.

Karşılaştırma burada hangi toplumun daha sağlıklı olduğunu sormaz ve zaten soramaz. Sorduğu şey eşiğin yüksekliği: muafiyet kaç güne kadar kişinin kendi sözüyle açılıyor ve yazı hangi noktada isteniyor? Bir yerde belirli bir süreye kadar beyan yeterli sayılır ve yazı ancak süre aşılınca istenir, başka bir yerde ilk günden yazı aranır. Bedenler iki yerde de aynı, eşiğin yeri ayrı ve eşik kabul koşullarında doğrudan okunur.

Bu bilgiyi nasıl biliyoruz?

Eşiği ölçmenin zorluğu şurada: acı çeken kişiye sormak, aranan şeyi değil onun yaşadığını verir. Üç kurulum eşiğe üç ayrı yandan yaklaşıyor.

Üç kurulumun ortak yanı kişinin beyanını veri saymamaları. Beyan bu derste ölçülen şeyin parçası, dolayısıyla ölçüm aleti olamaz.

Yaygın hatalar

Aklında kalsın

1. Hasta olmak ile hasta sayılmak ayrı ölçülür; biri kişinin durumu, öteki o duruma verilen karşılıktır.
2. Tıbbîleşmenin işareti iki koşulun birlikte bulunmasıdır: askıya alınan bir yükümlülük ve o askıya almayı ancak başkasının beyanının açabilmesi.
3. Koşullardan yalnız biri varsa ölçüt yanlış çalışır; muafiyetsiz belge bir yetkinlik sınaması, beyansız muafiyet sıradan bir izindir.
4. Ölçüt yası eler: yakınını kaybeden kişinin muafiyeti kendi sözüyle açılır ve ortada tıbbîleşme yoktur.
5. Muafiyet tek başına gelmez; hasta rolünün beklentileriyle birlikte gelir ve beklenti çiğnendiğinde karşılık belgeden değil çevreden gelir.
6. Tıbbî alanın çıkışı geniştir ve çıkarken muafiyet de gider; çıkışın kapandığı dar durumlarda arkada başka bir düzenin tavanı vardır.
7. Kapının açılmadığı yerde durum kaybolmaz, başka bir ad alır ve o ad durumu değil kişiyi tarif eder.

Sonraki derse köprü

Bu dersin kapısını açan cümle başka birinin ağzından çıkıyordu ve kapıyı açan taraf o cümlenin dayanağına hiç bakmıyor. Muafiyeti veren kişi yazıdaki gerekçeyi kendisi denetlemiyor, denetleyemiyor ve denetlemesi de beklenmiyor. Dayanak bu dünyada sınanabilir olduğu hâlde sınanmadan kabul ediliyor ve biz bu kabulü bir yetki olarak okuduk. Bıraktığımız yerde duran soru şu: sınanabilir bir dayanak, sınanmadan nasıl taşınıyor?

Şimdi aynı türden bir cümlenin sana başka bir yoldan geldiğini düşün. Bedenine dair bir iddia bu kez bir odadan değil bir ekrandan geliyor, arkasında tek bir kişi değil bir akış var ve iddianın üretildiği yer ile karşına çıktığı yer arasında birden çok el bulunuyor. Kabul eden yine sınamıyor; bu kez sınanacak dayanağın kendisi de görünmüyor.

Bilginin üretildiği yer ile taşındığı yer arasındaki fark sıradaki dersin ayırdığı şey. Orada sorulacak olan üç şey var: bir iddia üretildiği yerden çıkıp taşınırken hangi özelliğini kaybediyor, taşıyan el ona kendinden ne katıyor ve ikisinin arasında kalan kişi neye güveneceğini hangi işarete bakarak seçiyor?