Cinsel terapiyle bütünleştirme

Açılış sahnesi

Dokuzuncu görüşme. Kâzım ile Feraye bu odaya ev işlerinin bölüşümü yüzünden her akşam alevlenen kavgalar için gelmişlerdi ve o kavgalar seyrekleşti. Bugün Kâzım bulaşık makinesini kimin boşalttığına dair bir haftalık çizelgeyi gururla masaya koyuyor. Terapist görüşmeyi toparlamaya hazırlanırken Feraye çantasının sapını parmaklarına doluyor.

"Bir şey daha var," diyor, gözlerini halının desenine dikerek. "Söylemezsem buraya boşuna gelmiş olacağım. İki yıldır birlikte olduğumuzda canım yanıyor. Başta geçer sandım. Sonra Kâzım'ı kırmamak için sesimi çıkarmadım."

Kâzım dönüp ona bakıyor. "Ben seni istemediğin için uzaklaşıyorsun sanıyordum," diyor. Sesi kırgın değil, şaşkın. "Son aylarda ben de... işte, olmuyordu. Bir şeyi yanlış yapıyorum diye düşündüm."

Feraye'nin yanakları kızarıyor; annesinin bu konuların konuşulmayacağını söylediğini, bunu bir yabancıya anlatmanın bile ayıp gibi geldiğini ekliyor.

Terapistin zihninde birkaç soru aynı anda açılıyor. Bu ağrının bedensel bir nedeni var mı ve Feraye bir kadın hastalıkları uzmanına hiç gitti mi? Kâzım'ın "olmuyordu" dediği şey, eşinin acısını sezmenin yarattığı bir kaygı mı, yoksa ayrıca bakılması gereken bir sertleşme güçlüğü mü? Bu çift, ilişkisini yeni toparlamışken bir cinsel terapiste mi gönderilmeli, yoksa çalışma burada sürüp bir uzmanla paralel mi yürümeli? Terapist hiçbirini o an cevaplamıyor. Önce Feraye'ye bunu söylemenin ne kadar zor olduğunu görüyor, ardından ikisine birden soruyor: "Önümüzdeki hafta bunu nasıl ele almamızı istersiniz?"

Bu derste ne olacak

M21-D03 travmanın çift odasına nasıl girdiğini izlemişti. Burada başka bir sınır bölgesindeyiz: çift terapisi ile cinsel terapinin kesiştiği yer. M09 cinselliği okurun gözünden geniş biçimde anlatmıştı. Bu ders aynı alana klinisyenin masasından bakıyor.

Önce cinsel bir yakınma ortaya çıktığında terapistin müdahalesini katman katman ayarlamasını sağlayan kademeli bir modeli kuracağız. Sonra bedensel değerlendirmenin ne zaman şart olduğunu ve yönlendirmenin çalışmayı nasıl kesmeden yapılabileceğini konuşacağız. Üçüncü bölüm duyumsal odaklanma egzersizlerinin bir çift terapisine nasıl yerleştirildiğini, dördüncüsü ilişki sıkıntısı ile cinsel güçlükten hangisinin önce ele alınacağını tartışıyor. Usta katmanında utanç, din ve dil ile aynı cinsten çiftlerin özgül soruları var.

Sıfır noktası

M09-D11 cinsel bir güçlükte ne zaman uzmana gidileceğini okura anlatmış ve biyopsikososyal değerlendirme kavramını oraya yerleştirmişti. Okur için cevap "bir kapıyı çal" idi. Klinisyen için soru daha ince: Kapı zaten çalındı, çift karşında oturuyor; sen hangi parçayı kendin taşıyacaksın, hangisini başka bir meslektaşa devredeceksin, ikisini nasıl aynı hikâyenin içinde tutacaksın?

Mekanizma

Kademeli bir harita: kim neyi ne kadar yapar?

Cinsel bir yakınma karşısında her terapistin aynı derinlikte çalışması gerekmez. Annon'un 1976'da davranışçı cinsel terapi için önerdiği şema bu düşünceye bir iskelet verdi ve bu şema bugün de sağlık alanında cinsel danışmanlığın çerçevesi olarak kullanılıyor.

Model, M15-D07'nin basamaklı bakım mantığını tek bir terapistin kendi yetkinliğine uygular. İlk katman, Terapi S09-P01-D04'ün izin veren sorusuyla aynı işi görür: Konuyu açmak, onu olağanlaştırmak. Çift terapistlerinin çoğu ilk üç katmanı kendi odasında taşıyabilir. Dördüncü katman ise cinsel terapi alanında ayrı bir eğitim gerektirir ve çoğunlukla yönlendirme anlamına gelir.

Önce beden: tıbbi değerlendirme ve yönlendirme

Kademeli modelin her katmanında bir soru sabit kalır: Bu yakınmanın bedensel bir tarafı değerlendirildi mi? M09-D11 sertleşme güçlüğünün damar sağlığı açısından erken belirteç sayılabileceğini anlatmıştı. Ağrılı birleşmede ise enfeksiyondan deri hastalıklarına, hormonal değişimlerden kas gerginliğine uzanan bir dizi olası etken vardır. Çift terapisti bunları ayırt edecek kişi değildir; ama bir hekimin bunları ayırt etmesini sağlayacak kişi olabilir.

Yönlendirmenin zamanı, ilişki çalışmasını durdurmak anlamına gelmez. Klinik akıl yürütme burada şu soruya dayanır: Bedensel bir neden çıkarsa bu, çift çalışmasının gereksiz olduğunu mu gösterir? Çoğunlukla göstermez. Bir yıl süren ağrının ya da tekrarlayan bir başarısızlığın ardından gelen kaçınma, kaygı ve karşılıklı yanlış okumalar, beden düzelince kendiliğinden ortadan kalkmaz.

Duyumsal odaklanma: egzersizi çift odasına yerleştirmek

Kademeli modelin üçüncü katmanındaki somut önerilerin en bilineni, Masters ile Johnson'ın cinsel terapisinden çıkan bir egzersiz dizisidir.

Egzersizin mantığı, M09-D07'de anlatılan cinsel performans kaygısının döngüsünü tersinden kırmaktır. M09-D08'in sıcak dokunuş müdahalesinden farkı da burada: O araştırma uygulaması cinsel olmayan şefkatli dokunuşun sıklığını artırıyordu; duyumsal odaklanma ise dikkatin nereye gittiğini çalışır ve cinselliğe doğru adım adım ilerleyen bir yapısı vardır.

Her çift dokunuşla başlamak istemez ya da her yakınma partnerle yürütülen bir egzersize uygun değildir. Bazı programlar bireyin kendi dikkatini ve bedenine dair düşüncelerini çalışır.

Hangisi önce: ilişki sıkıntısı mı, cinsel güçlük mü?

M16-D08 tedavi sıralaması kararını bir eşin bireysel sorunu için kurmuştu. Cinsel güçlükte aynı karar daha da iç içe geçer, çünkü sorun ne tek bir eşe ne de yalnız ilişkiye aittir. Klinik akıl yürütme birkaç işarete bakar. Cinsel güçlük ilişki sıkıntısından önce mi başladı? İlişkideki öfke ya da güvensizlik, dokunma egzersizini bir savaş alanına çevirecek yoğunlukta mı? Eşlerden biri yakınlığı kontrol aracı olarak mı kullanıyor?

Genel eğilim, ağır bir ilişki çatışması sürerken yapılandırılmış cinsel egzersizlere geçmemektir; bu durumda önce çatışma döngüsü (M07) yatıştırılır. Tersine, ilişki genel olarak iyi işliyor ve cinsel güçlük açıkça ayrı bir çekirdek gibi duruyorsa, cinsel çalışma beklemeden başlayabilir. Kâzım ile Feraye ikinci gruba daha yakın: Kavgalar seyrekleşmiş, ağrı ise ilişki sıkıntısından bağımsız olarak iki yıldır sürüyor.

Ağrıya rağmen sürdürülen birleşmenin altında bir ısrar, bir tehdit ya da yakınlığa zorlama varsa konu egzersizden çıkar; M09-D06'nın rıza sorusu ve M16-D04'ün taraması işin başına geçer.

Bu deneme klinik açıdan şunu gösteriyor: Bir kadının ağrısı için en uygun tedavi bile partnerin odada olmasıyla değişebilir. Ağrıya partnerin nasıl tepki verdiği, kaçınmanın ne kadar sürdüğü, ağrının bir suçlama mı yoksa ortak bir mesele mi sayıldığı, bunların hepsi çift çalışmasının alanına giriyor.

Usta katmanı

Cinsel terapiyle bütünleşmenin en zor yanı teknik değil, dil. Pek çok çift bedenini anlatacak kelimeyi bulamaz; bulduğunda da onu bir yabancının yanında söylemek ayıp gelir. M09-D12 cinsel suçluluk ve muhafazakârlığın konuşmayı nasıl daralttığını göstermişti. Klinisyenin işi burada dinî ya da ailevi bir değeri tartışmaya açmak değil, çiftin kullandığı kelimeyi benimsemek ve konuyu o dil içinde konuşulabilir kılmaktır. Bazı çiftler için bir terapistin aynı cinsiyetten olması, bazıları için bir hekimden gelen bilginin "izinli" sayılması kapıyı açar. Utanç bir direnç değil, bir saygı biçimi olarak da okunabilir; ona göre yaklaşmak çoğunlukla kapıyı daha çabuk açar.

Duyumsal odaklanmanın aşamalarını bir sayfadan öğrenmek, bir çiftin ilk geri çekilişinde egzersizi nasıl ayarlayacağını bilmek demek değildir; o ayar, cinsel terapi eğitiminde ve vakaları birlikte okuyan bir süpervizörün yanında kazanılır.

Kanıtın sınırı

Bu derste aktarılan kanıtın büyük kısmı tek tek güçlüklere ve tek tek denemelere dayanıyor. Frühauf ve arkadaşlarının analizi 2009'a kadar olan çalışmaları kapsıyor ve kanıtın güçlükten güçlüğe çok değişken olduğunu kendisi söylüyor. Bergeron ekibinin denemesi yalnız bir ağrı türüne ait ve bağımsız ekiplerce tekrarlanması gerekiyor. Huang ve arkadaşlarının duyumsal odaklanma çalışması küçük bir örneklemde yürüdü, Aubin ve arkadaşlarınınki bir pilot. Mahar ve arkadaşlarının programında partner yoktu, bu yüzden bulgunun çift çalışmasına nasıl genellenebileceği belirsiz. Kademeli müdahale modelinin kendisi kliniğe yön veren bir şema; çift terapistlerinin hangi katmanda yönlendirme yapmasının çiftler için en iyi sonucu verdiğini doğrudan sınayan bir deneme bilinmiyor. Aynı cinsten çiftlerde ve dinî ya da kültürel utancın belirgin olduğu bağlamlarda bu egzersizlerin nasıl uyarlanması gerektiği büyük ölçüde klinik deneyimle tartışılıyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Cinsel bir yakınma çift terapisinin sonu değil; çoğunlukla bir katmanının başlangıcıdır.

Her terapist her katmanı taşımak zorunda değildir, ama ilk katmanı, yani konuşmaya izin vermeyi atlamak bir tercih değil bir eksiklik olur.

Yönlendirme ilişki çalışmasını durdurmaz; iki alan birbirine haber verdiğinde ikisi de güçlenir.

Duyumsal odaklanma bir başarı ölçümü değil, dikkatin yönünü değiştiren bir alıştırmadır.

Çatışma döngüsü yatışmadan dokunma egzersizine geçmek, egzersizi bir sınava çevirebilir.

Sonraki derse köprü

Duyumsal odaklanmanın ilk adımı, birleşmeyi bir hedef olmaktan çıkarmaktı. Bazı çiftlerde ise yakınlık tam tersine, bir takvime ve bir sonuca bağlanır: Gebe kalmak için belirli günlerde birlikte olmak gerektiğinde, yatak odası bir tedavi planının uzantısına dönüşebilir. Kısırlığın ve üreme tedavilerinin uzun aylarında çiftin cinselliği, iki eşin birbirine bakışı ve umut ile hayal kırıklığı arasındaki gidiş geliş nasıl değişir, terapist bu yükü taşıyan çifte hangi yollardan destek olur? Kısırlık ve üreme tedavileri.