Depresyon için çift terapisi

Açılış sahnesi

Nurhan koltuğa oturur oturmaz montunu çıkarmadan ellerini kucağında birleştiriyor. Fevzi pencereye yakın sandalyeyi seçiyor; ikisinin arasında bir kişilik boşluk kalıyor. Terapist ilk soruyu Nurhan'a yöneltiyor: "Geçen görüşmeden bu yana sabahlar nasıl geçti?" Nurhan omuz silkiyor. Dört aydır öğlene kadar yataktan çıkamadığını, işe iki haftadır hiç gitmediğini, telefonu çaldığında açmaya gücünün yetmediğini anlatıyor; sesi düz, cümleleri kısa.

Fevzi araya giriyor. "İlk aylarda her sabah çay götürüyordum, perdeyi açıyordum, işe geç kalıyordum. Şimdi eve girerken kapının önünde bir dakika duruyorum. İçeride yine aynı manzarayı göreceğimi bildiğim için." Sonra sesi sertleşiyor: "Bazen istemediği için kalkmıyor gibi geliyor. Biliyorum, öyle değil. Ama öyle geliyor."

Terapist iki ayrı soru soruyor. Birincisi Nurhan'a: "Aile hekiminin önerdiği psikiyatri randevusuna gidebildiniz mi, orada başlanan bir tedavi var mı?" Nurhan başını sallıyor; iki hafta önce bir görüşme olmuş, bir sonraki ay sonunda. İkinci soru ikisine birden: "Fevzi Bey eve girmeden önce kapıda durduğunda, içeride ne oluyor? Biriniz bir şey söylediğinde öteki ne yapıyor?" Nurhan ilk kez başını kaldırıyor. "O kapıdan girdiği an yüzünden anlıyorum," diyor. "Ben de yorganı biraz daha çekiyorum."

Bu derste ne olacak

M08-D08 depresyon ile ilişki arasındaki bağı okurun gözünden anlatmış, eşin taşıdığı yükü adlandırmış ve çift temelli müdahaleyi tanımlamıştı. M16-D08 ise bir eşteki ruhsal sorunun değerlendirmede nasıl ele alındığını ve tedavi sıralaması kararını kurmuştu. Bu ders o iki dersin kesiştiği yerde klinik bir soru soruyor: Bir eş depresyondayken çift terapisi tedavide nereye oturur?

Önce açılıştaki kapı anını belirtinin ürettiği yeni sıkıntılar üzerinden okuyacağız, sonra çift terapisinin tek başına mı ek olarak mı düşünüldüğüne dair kanıtı tartacağız. Ardından partnerin odadaki yerine, en sonda bireysel tedaviyle eşgüdüme ve riske geçeceğiz.

Sıfır noktası

Depresyonun odaya girdiği bir görüşmede terapistin önünde iki kolay okuma vardır. Birincisi, sorunu yalnız depresyondaki kişinin içine yerleştirmek ve ilişkiyi bir dekor saymak. İkincisi, depresyonu ilişkinin bir yan ürünü görüp "kavgalar biterse o da geçer" demek. M08-D08'in gösterdiği iki yönlü bağ, ikisinin de eksik kaldığını söylüyor; klinik iş bu bağı tek bir çiftin günlük hayatında görünür kılmaktır.

Mekanizma

Belirtinin ilişkide ürettiği yeni sıkıntılar

İki yönlü bağı anlatmanın bir yolu da depresyondaki kişinin hayatında stresin nasıl biriktiğine bakmaktır. Hammen 1991'de tek kutuplu depresyonu olan kadınları bir yıl boyunca izledi ve onların, karşılaştırıldıkları gruplara göre daha çok kişilerarası stresli olay yaşadığını, olayların bir bölümünün de kişinin kendi davranışlarına bağlı olarak ortaya çıktığını bildirdi. Hammen bunu belirtilerin, davranışların ve sosyal bağlamın stres üreten koşullar doğurması diye yorumladı.

Çift odasında bu kavram terapistin iki ayrı hata yapmasını önler. Belirtiyi yalnız ilişkideki bir kavganın sonucu saymaz, kavgayı da yalnız belirtinin gölgesi görmez. Açılıştaki kapı anı bunun küçük bir örneği: Çekilme Fevzi'nin yorgunluğunu artırıyor, yorgun yüz Nurhan'ın çekilmesini derinleştiriyor. M04-D06'nın talep ve geri çekilme örüntüsü burada kendine yeni bir yakıt bulmuş.

Tek başına mı, ek olarak mı?

M08-D08 Barbato ve D'Avanzo'nun 2008 tarihli meta-analizini okura aktarmıştı: depresif belirtilerde çift terapisi ile bireysel terapi arasında fark yok, ilişki sıkıntısında çift terapisi lehine fark var. Aynı yazarlar 2020'de güncellenmiş bir Cochrane çalışmasının sonuçlarını klinisyenlere yönelik bir değerlendirmeyle yeniden yayımladı.

Yazarlara göre çift terapisi depresyondaki bir eşin tedavisinde uygulanabilir bir seçenek ve özellikle uyumsuz çiftlerde öne çıkıyor; belirtiler açısından ise bireysel terapiden üstün değil.

Jacobson ve çalışma arkadaşlarının bulgusu, M16-D08'deki tedavi sıralaması kararına somut bir ölçüt ekliyor: İlişki sıkıntısı belirginse çift çalışması tek başına bile depresyonu bireysel terapi kadar azaltabiliyor; ilişki büyük ölçüde iyi durumdaysa çift odası ana tedavi olarak zayıf kalıyor. Whisman ve Beach 2012'de bu mantığı bir çalışma planına çevirdi; ilişkisinden mutsuz ve depresyondaki kişiler için önerdikleri bilişsel davranışçı çift yaklaşımı önce büyük stres kaynaklarını azaltıp ortak olumlu etkinlikleri geri getirmeyi, sonra iletişim ve sorun çözmeyi güçlendirmeyi, en sonda kazanımları pekiştirip yeniden alevlenmeyi önlemeyi hedefliyor.

Ne terapist ne suçlu: partnerin yeri

Terapist burada iki çekime karşı dikkatlidir. Birinde partner, ilaç saatlerini izleyen ve belirtileri raporlayan bir yardımcı terapiste dönüşür. Ötekinde soğukluğu, öfkesi ya da geçmişteki bir hatası depresyonun nedeni sayılır. İki konum da partneri ilişkiden çıkarır; birinde görevli, ötekinde sanık olur.

Amaç depresyonu yok saymak değil; depresyondaki kişinin "hasta", partnerinin "sağlam" diye iki ayrı kutuya yerleşmesini önlemektir. M08-D08 eş yükünü adlandırmıştı; klinik katmanda bu yükün odada konuşulmasının bir işlevi daha var: Partnerin öfkesi yük konuşulmadığında eleştiriye, eleştiri de depresyondaki kişinin değersizlik duygusuna yakıt olur.

Bodenmann ve ekibinin yaklaşımı M08-D06'da tanımlanan ortak başa çıkmaya dayanıyor; bu derste önemli olan ayrıntı, partnerin tutumundaki değişimin yalnız çift odasında ortaya çıkması. Bireysel tedaviler kişinin belirtilerini benzer ölçüde azaltıyor, ama partnerin eleştirel sesine dokunmuyor.

İkinci bulgu partnerin yerine dair dengeli bir şey söylüyor. Kocanın kolaylaştırıcı, destekleyici davranışı kadının iyileşmesiyle birlikte gidiyor; yani partner önemli. Ama alevlenme oranları tedaviye göre değişmiyor; yani partnerin rolü tek başına belirleyici değil. Partner ne kurtarıcı ne de bozan konumundadır.

Bireysel tedaviyle eşgüdüm ve risk

Depresyonla çalışan bir çift terapisti çoğu zaman tek tedavi eden değildir. Açılıştaki terapistin ilk sorusu bu yüzden bir nezaket değil, formülasyonun parçasıdır: hangi tedavinin başladığı, kişinin bilgi paylaşımına onay verip vermediği çift odasındaki planı biçimlendirir. İlaç kararları, tanı ve dozla ilgili her soru hekimindir; çift terapisti bunlara karışmaz, yalnızca kişinin oraya ulaşıp ulaşmadığını izler. Terapi S09-P01-D02 çift ve aile çalışmasında bir taraftan alınan bilginin öbürüyle nasıl paylaşılacağına dair önceden yapılan anlaşmayı konuşmuştu; depresyonda bu anlaşma, bireysel tedavideki bilgilerin çift odasına ne kadar taşınacağını da kapsar.

Yaşamına son verme düşüncesi ya da planı duyulduğunda bu konu çift görüşmesinin akışı içinde bırakılmaz; M16-D04'ün ayrı görüşme ilkesi ve Terapi S03-P02-D02 ile S03-P02-D06'nın anlattığı çerçeveyle kişi ayrıca değerlendirilir ve gereken bireysel ya da acil sağlık hizmetine yönlendirilir.

Usta katmanı

Deneyimli bir terapist depresyonla gelen bir çiftte formülasyonu üç sütunda düşünür: belirtilerin ağırlığı ve risk, ilişkideki sıkıntının ağırlığı, partnerin o an durduğu konum. Belirtiler ağır ve ilişki görece iyiyse bireysel tedavi merkezdedir; ilişki sıkıntısı belirgin ve risk düşükse çift terapisi başlangıç tedavisi olabilir; ikisi birden yüksekse paralel bir düzen kurulur.

İkinci ustalık noktası dildir. Terapist "Nurhan Hanım'ın depresyonu" yerine zaman zaman "bu dönemin ikinize yaptığı" der, ama belirtileri yok saymadan. Partnerin öfkesini dinlerken onu bir karakter kusuru gibi değil bir tükenme işareti gibi karşılar; depresyondaki kişinin çekilmesini dinlerken de onu bir tercih gibi değil bir belirti gibi adlandırır. İki adlandırma birlikte yapıldığında iki kişi de odada sanık olmaktan çıkar. Bu dengeyi kurmayı bir metinden öğrenmek mümkün değil; depresyondaki bir kişiyle ve onun partneriyle aynı odada oturmayı, riski izlemeyi ve hekimle eşgüdümü süpervizör eşliğinde deneyimlemek gerekiyor.

Kanıtın sınırı

Depresyon için çift terapisine dair kanıt az sayıda ve çoğu küçük denemeden geliyor. Barbato ve D'Avanzo'nun 2020 değerlendirmesi on dört çalışmanın hiçbirini yanlılıktan arınmış bulmadı; araştırmacıların kendi yaklaşımlarına bağlılığı ve klinik pratiği temsil etmeyen örneklemler en sık sınırlılıklardı. Jacobson ve ekibinin denemeleri yalnız kadınların depresyonuna ve heteroseksüel evliliklere baktı; bu bulguları depresyondaki erkeklere, birlikte yaşayan ama evli olmayan çiftlere ya da eşcinsel ilişkilere genellemek için ayrı çalışmalara ihtiyaç var. Bodenmann ve ekibinin denemesi tek bir çalışmadır ve tekrarlanmayı bekliyor. Çift terapisinin depresyondaki eşin yeniden alevlenmesini önleyip önlemediği ise hâlâ tartışmalı; Jacobson ve ekibinin izlemi bunu destekleyemedi. Geniş ailenin bakım yükünü paylaştığı Türkiye'deki çiftlerde bu yaklaşımları sınayan karşılaştırmalı bir deneme bu kaynaklar arasında yok; aile katılımına dair yorumlar şimdilik bilinmeyen bir alanda.

Kendin dene

Aklında kalsın

Depresyon belirtileri ilişkide yeni stresli olaylar doğurabilir ve bu olaylar belirtileri besleyebilir; klinik iş bu döngüyü suçlu aramadan görünür kılmaktır.

Çift terapisi depresif belirtilerde bireysel terapiyle benzer bir etki gösteriyor, çift sıkıntısında ise ondan daha etkili; seçimi ilişkinin durumu ve kişinin tercihi belirler.

Partnerin yeri ne bir yardımcı terapistin ne de bir sanığın yeridir; öfkesi, yükü ve desteği aynı formülasyonda yer alır.

Ölüm düşünceleri duyulduğunda değerlendirme çift görüşmesinin dışına taşınır; tanı, ilaç ve doz hekimin alanıdır.

Sonraki derse köprü

Depresyonda çift odası, bir eşin çekilmesi ile öbürünün tükenmesi arasındaki döngüyü çözmeye çalıştı. Bir eşin geçmişte yaşadığı ağır bir olayın izleri bugünkü ilişkiye taşındığında ise döngünün dili değişir: irkilmeler, kaçınılan yerler, gece uyanmaları ve partnerin bunları nasıl karşıladığı. Travma sonrası stresin ilişkiyi nasıl biçimlendirdiğini ve çift temelli müdahalelerin bu durumda nasıl işlediğini, kanıtın neyi gösterip neyi göstermediğiyle birlikte konuşacağız. Travma ve çift.